본인 부담 상한액 확정 후 보험사에 통보

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박용갑 더불어민주당 의원(대전 중구)이 실손보험금과 국민건강보험 본인부담상한제 환급액 간 차이를 사후 정산할 수 있도록 하는 법안을 대표발의했다.

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25일 박 의원에 따르면 현행 제도는 본인부담상한제와 실손보험 간 이중 지급을 방지하기 위해 실손보험금 산정 시 본인부담상한제 환급액을 제외하고 지급하도록 하고 있다.

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그러나 개인별 소득에 따른 본인 부담 상한액은 의료비 지출 다음 해 8월에 확정된다. 이 때문에 보험사가 추정 상한액을 적용해 보험금을 지급하는 과정에서 과소·과다 지급 문제가 발생하고 있다.

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개정안은 실손보험 가입자가 보험금을 청구하면 보험사가 추정 상한액을 기준으로 우선 지급하고, 국민건강보험공단이 개인별 본인 부담 상한액을 확정한 뒤 9월 30일까지 보험사에 이를 통보하도록 했다. 보험사는 확정 상한액을 토대로 과소·과다 지급된 보험금을 사후 정산하도록 했다.

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박 의원은 지난 16일 국민건강보험공단 국정감사에서도 본인 부담 상한액 확정 시 보험사에 가입자별 상한액을 통보해 사후 정산할 필요성을 제기했다.

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박 의원은 "본인부담상한제 환급액과 보험금을 정산하는 시점이 서로 달라 많은 문제가 발생하고 있다"며 "국민건강보험법을 개정해 실손보험 사후정산제를 도입하고, 보험사가 덜 지급한 보험금은 추가 지급하고 더 지급한 보험금은 돌려받을 수 있도록 해야 한다"고 말했다.

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한편 감사원이 2025년 4월 발표한 '건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용 실태' 감사보고서에 따르면 2019~2022년 실손보험 가입자의 본인부담상한제 환급금과 실손보험금 이중 지급 규모는 94만 3000명, 8580억 원으로 집계됐다.​